제7장 질병의 고통으로부터 벗어나기

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제7장 질병의 고통으로부터 벗어나기

문무대왕 2025. 4. 29. 11:37

7장

질병의 고통으로부터 벗어나기

인간이 겪는 여러 슬픔 중의 다수는 정부가 제거할 수 있는 국가 권력의 범위를 넘어선다. 다수의 사람들은 일시적으로 고통을 겪는데, 그 이유는 사람들은 삶속의 아픔과 실망으로부터 놀라울 정도로 빨리 회복하기 때문이다. 그러나, 몇 가지 고통이 특출난데 그것은 심각하고 지속적인 고통을 초래하기 때문에, 많은 사람들에게 영향을 주기 때문에, 또 최소한 어느정도 전향적인 공공정책으로 다룰 수 있는 것으로 보이기 때문이다. 가장 특별난 3가지 예는 만성통증, 불면증, 우울증이다. 이들은 흔히 나라에서 열거하고 있는 크게 위험한 종류의 병들에 속하지 않는다. 그러나, 이 3가지는 국민의 행복을 증진시키려고 하는 정부에게 특별한 기회를 가져다 준다.

만성 통증

만성통증은 개념상 실제적인 고통과 불행을 말한다. 만성통증은 놀라울 정도로 널리 퍼져 있고 사회에 큰 비용을 초래한다. 미국 통증 재단의 보고서를 보면 5천만명의 미국인이 만성통증으로 고생하고 있다.[i] 다수의 고통은 암환자, 불치병 환자, 노인 요양원 입원자에 의해 일어난다. 그러나 일하는 사람들이 겪는 각종의 통증을 보면 생산성의 상실 하나만 해도 600억 달라 이상의 경제 손실을 초래한다고 예측된다.[ii] 만약 의료 비용, 장애 비용, 임금 손실 등을 포함한다면 전체적인 부담은 연간 1천억 달라에 이를 것이다.

모두의 말을 들어보면, 만성통증은 절대다수의 환자가 효과적으로 치료될 수 있는 있다. 암전문의가 예측하기로는 전이성 통증을 앓는 암환자의 최소한 80%가 고통으로부터 벗어날 수 있다고 한다.[iii] 다른 심각한 통증을 성공적으로 치유해 내는 예측치에 따르면 심각한 질병을 앓고 있는 중에 그러한 고통을 겪는 사람들의 많게는 90%까지 치유할 수 있다고 한다.[iv] 그럼에도 불구하고, 다수의 환자가 필요한 잔료를 받지 못하고 있다는 것에 관련 연구자들이 동의한다. 비록 통증은 왜 사람들이 의사의 진찰을 받는지 주요한 원인이지만, 많은 환자들이 도움을 청하지 않고 있다. 일부는 어떻게 해낼 수 있는지를 알지 못하고 있고, 일부는 돈이 부족하고 또 일부는 도움없이 고통을 그저 감내하고 있다. 더 큰 문제는 도움을 청하지 않는 다수가 의사로부터 적절한 진료를 받지 못하고 있다는 것이다. 입원 암환자에 대한 한 연구논문을 보면, 이런 환자의 42%가 적당한 진통제 처방을 받지 못했다고 한다.[v]

왜 그렇게 많은 환자들이 의사로부터 도움을 받지 못하고 있는가? 그 주된 원인은 가장 효과적인 처방약은 “오피오이드(opioids)”[1]라고 불리우는 전형적인 모르핀성분의 약물이라는 것에 있다. 이러한 약물은 중독과 남용의 원천이기도 하기에, 연방통제약물법(FCSA)에 따라 관리의약품으로 분류되고 있다. 잘 알려진 예가 옥시콘틴(Oxycontin)으로써 이것은 매우 효과적인 진통제이지만 또한 불법 의약품이기도 하다. 이 약품의 부적당한 사용으로 약 18,000 응급실 진료를 초래하고 또 2000-2003년 사이에 400명의 사망을 초래했다고 한다.[vi] 그러한 의약품을 남용하는 사람들의 소수가 환자이고, 또 더 적은 수가 만성통증을 치료받다가 결과적으로 중독자가 된 것이다. 그렇다고 해도, 중독자의 수는 상승하는 것으로 보인다. 통증은 주관적인 것이므로, 진정으로 고통을 겪고 있는 환자를 마약 중독 때문에 진통제를 찾는 사람들로부터 구별해낸다는 것이 항상 쉬운 것은 아니다. 어떤 경우이든, 옥시콘틴과 오피오이드는 마약상과 마약 중독자의 손에 들어가고야 만다. 최소한 아주 적은 사례이지만 무책임한 의사가 결부되기도 한다.

통증을 완화하기 위한 오피오이드 사용을 법률로써 금지하지 않고 있다. 그러나, 남용의 위험 때문에, 의사와 이약품을 공급하는 사람들은 엄격한 통제와 감시를 받고 있다. 모든 공급자는 마약 단속청(DEA)에 등록해야 하고 그러한 약품을 배부할 허가를 받아야 한다. 마약단속청은 법위반 혐의가 있으면 이들을 조사할 권한이 있고 또 필요하다면 행정집행절차소송를 위해서 법무성에게 통보할 수도 있다. 만약 의사가 중독성약품관리법을 위반했다고 밝혀지면, 의사 면허가 취소당할 수 있거나 $25,000한도의 민사상 벌금을 물 수도 있다. 고의적으로 위반한 경우라면 실제로 감옥까지 갈 수도 있다.

연방 규제이외에도 각 주마다 의약품 관리 법률이 경찰이나 다른 행정관리에 의해서 집행되고 있다. 혐의가 있는 의사는 주검찰총장에 의해서 기소될 수가 있거나, 위반 의사에 대해 청문회를 열어 의사 면허를 정지시킬 권한이 있는 의사 면허 심의회에 회부될 수도 있다. 여러 주에서 옥시콘틴을 과잉 처방한 혐의가 있는 의사에 대해 형사 소송으로 기소하기도 했다. 일부 주에서는 의사가 처방할 수 있는 진통제의 양을 법률로써 엄격히 제한하고 있다.

다수의 주 위원회가 오피오이드의 사용을 통제하는데 열성적이다. 일부 비판자들은 이들을 너무 나간다고 비판한다. 한 저자에 따르면, “주 의사 면허 위원회는통증의 과소치료가 넘쳐난다고 보고되던 바로 그 십년간 ‘’ 오피오이드 진통제 ‘과잉 처방’건에 대해 가혹한 의사 의무 위반 행정 조치를 취하는 경향과 실제를 보여주었다.”[vii]

당국이 너무 나간 것이든 아니든간에, 현재의 감독 체제는 많은 의사들에게 매우 위협적인 것으로 보인다. 비록 의사면허를 취소당한 결과가 재난스러운 거지만, 의사면허위원회 결정은 법원의 행정소송의 재심 대상이 아니고 오로지 “자의적이고 충동적”이라는 근거가 인정되는 경우에만 취소될 수 있다. 심지어 만약 의사가 최종적으로 법원에서 승리한다고 해도, 주기적으로 일어난 부정적인 언론홍보와 함께 의사면허가 여러 달 동안 정지된 것은 집중적이고 오래지속된 걱정을 초래할 뿐만 아니라 의사 직업의 장래성을 해칠 수도 있다. 그러한 가능성에 직면하여, 많은 의사들이 골치아픈 법률 위험을 최소화하기 위해서 진통제 처방을 아예 거절하거나 또는 매우 적은 양을 처방하는 것으로 대응하고 있다.

마약 규제법률의 억제 효과는 많은 의사들이 법률규정의 의미가 무엇인지를 해석하는데 직면하는 모호성과 애매성에 위해서 더욱 악화된다. 연방과 주 법률이 항상 일치되는 것은 아니다. 한 예로, 2004년, 마약단속청이 다수의 주 위원회가 택하고 있는 규정들로 부터 상당히 벗어나는 정책 전환을 예고했다.[viii] 서로 갈등이 없는 경우라고도 해도, 법률은 종종 해석하기가 어렵다-예컨대, 통제 의약품의 “지나친 수량”을 처방하는 것을 금지할 때나 오피오이드 사용을 오로지 “모든 합리적인 대안을 찾아보고 난”후에만 허용할 때.[ix] 또 다른 문제가 있다. 많은 주 위원회와 이들 직원들은 통증 관리에 대한 훈련을 받은 사람들이 아니고, 처방약품의 효과에 대하여 매우 부족한 지식을 가지고 있다. 공무원들은 환자가 약물 중독에 빠질 위험성-그러한 경우는 극히 희박한 경우라고 많은 연구들이 밝혀낸 결과다-을 자주 과장하고 있다.

사실, 몇 명의 의사들이 주법이나 연방법에 의해서 실제로 벌금을 받았다. 오피오이드 처방을 할 수 있는 통제약품관리자가 950,000명이 등록되어 있는 가운데 2003년, 단지 30명만이 면허 정지되었다. 그럼에도 불구하고, 소수의 잘 알려진 소송건이 주는 “위축 효과”[2]는 여러 주에서 오피오이드의 적절한 사용을 틀림없이 줄이게 만들 것이다. 캘리포니아에서 일차 진료기관의 의사와 미국 통증 협회의 의사 회원들을 대상으로 한 설문조사를 보면, 응답자의 40%가 법률 규제가 무서워서 오피오이드를 회피하거나 최적 수량보다 더 적게 처방하게 된다는 점을 시사했다.[x] 여러 주에서 의사에게 모든 오피오이드의 처방전에 관하여 복사본을 주 정부 기관에 제출하게 만든 간단한 법률 제정으로도 “의사의 처방 실무에 즉각적이고 극적인 효과”를 가져왔다.[xi] 관련된 의사가 과잉 반응하든 아니하든지간에, 그 결과는 환자에게 불필요한 고통을 줄 가능성이 있다.

법률 규제의 효과에 덧붙여야 할 것은 많은 의학전문대학원이 통증 관리를 필수과목으로 가르치지 않고 있다는 사실이다. 이는 이러한 과목을 가르친다 해도 다른 과목들과 흩어져서 일단의 강의에서나 언급된다는 사실이다. 이러한 무시 때문에 많은 의사들이 진통제 사용에 관하여 기초적인 사실에 대해서도 적절한 지식을 채 갖추지 못하고 있다. 예컨대, 텍사스 주 의사의 설문조사가 밝힌 바에 따르면, 통증을 치료하기 위해서 오피오이드를 사용하는 것은 환자를 중독으로 이끄는 심각한 위험이 있다고 잘못 믿고 의사가 25%나 된다.[xii] 이러한 잘못된 생각은 신체적 의존 (환자 치료에서 종종 발생하지만 약물 투여를 점차적으로 줄임으로써 쉽게 피할 수 있는)과 심리적 의존(약물 중독자의 상황; 만약 환자가 처방대로 진정제를 먹었을 때 매우 흔하게 일어나는 )의 차이에 대한 의사들의 무지에서 생긴다. 이러한 구별을 이해하지 못하는 의사들은 환자들에게 그러한 약품을 처방하기 전에 당연히 주저하게 될 것이다.

최근 몇 년간, 만성통증에 대한 과소치료(undertreatment)가 환자들과 이들 가족들의 분노를 점증하게 만들었다. 그 결과, 약 12개 주들이 약물 규제는 의사들에 의한 오피오이드의 의료적 사용을 통제할 목적이 아니라는 것을 명시적으로 표명하는 법률을 통과시켰다. 연방 마약단속청도 같은 내용을 공표하였다. 더우기 중요한 것은, 병원에게 자격인정을 해주는 사설 에이전시는 통증을 완화시킬 효과적인 방법을 적합하게 사용하는 것을 확실히 하기 위해서 만들어진 일련의 과정들을 정확히 따르고 있는지를 이들이 조사하는 기관에게 설명해 내게 하는 행동지침을 제정했다.

불필요한 통증에 대하여 점증하는 관심을 보여주는 또다른 증거는 심한 통증의 과소치료의 이유로 환자 가족이 손해 배상소송을 제기하여 승소한 두 건의 민사소송이다.[xiii] 이러한 손해배상 소송이 나오기 이전까지는, 만약 오피오이드를 잘못 처방하였다는 이유로 소송을 제기하면 막대한 벌금과 오래 끄는 법률 소송의 무서운 가능성에 직면할 것이기 때문에 이런 이유로 만약 의사들이 고통을 제거하는 치료가 너무 적었다고 해도, 의사들은 두려워할 것이 전혀 없었다. 이에 예측할 수 있는 결과는 널리 퍼져있는 과소치료이었다. 현재는, 만약 통증의 과소치료일 경우 법률 소송의 가능성과 병원기관 자격인정 문제로 인해서, 의사들과 공급자들은 그러한 고통을 적절히 완화시킬 상당 주의 의무를 행사해야 한다고 간주되고 있다.

이러한 흐름은 올바른 방향으로 나아가는 과정일테지만, 현재 상황은 의사들을 매우 불편한 위치에 놓이게 한다. 의사들이 오피오이드를 과잉처방한다고 주 위원회가 생각하면 의사들은 조사단속과 법적 조치의 위협에 직면할 것이다. 그러나 만약 의사들이 오피오이드를 충분하게 처방하지 않는다면, 의사들은 고통받는 환자나 그 가족들에게 소송을 당할 가능성도 있다. 법률이 종종 애매하고 서로 충돌되는 경우가 있기 때문에 그리고 법을 단속집행하는 기관은 간혹 의학적 지식에 아는 바가 적기 때문에 아주 양심적인 의사마저도 걱정을 할 만한 하다.

이 딜레마를 해결하고 의사가 불필요한 위험성에 노출됨이 없이 만성통증의 올바른 치료를 독려하기 위해서는 몇 개의 과정이 필요하다. 오피오이드와 기타 규제 약물의 적절한 사용에 대해서 널리 퍼져있는 무지와 오해를 극복하기 위해서는 의학전문대학원에서 통증관리를 의과학생 뿐만 아니라 수련의도 이수해야하는 중요 학과목으로 지정하여야 할 것이다. 그리고 개업 의사에게는 매년 의사 연수 교육과정의 한 과목으로 이수하게 하고 마약단속청 직원들 또한 마찬가지로 적절한 훈련을 받도록 의무화해야 할 것이다. 의학 연구자들은 중독성 마약이 들어있지 않는 진통제의 개발에 노력을 강화해야 할 것이고 또 부적절한 목적으로 오피오이드를 찾을 가능성이 있는 환자인지 여부를 병원 응급실 담장자들이 가려낼 보다 나은 방법을 발전시켜야 할 것이다. 주 의회는 의사가 확실한 의학적 증거가 있어야만 처방할 수 있는 진통제의 양을 제한하고 있는 모든 법률을 재검토해야 할 것이다. 마지막으로 입법자는 의사가 오피오이드 사용에 대한 분명한 지침서에 따른다면 행정 단속 절차나 기타 법률 소송 대상이 되지 않는다는 “안전항(safe-harbor; 면책 조항)”법률을 발전시키기 위해서 의학계의 대표자들과 함께 법개정 작업을 하여야 할 것이다.

이상과 같이, 심각한 만성통증은 우울증과 마찬가지로 불필요한 고통을 제거하는데 이상적인 기회를 제공한다. 암환자는 적절하게 처방하면 쉽게 완화될 수 있는 심한 고통을 겪지 않고 살아가기 힘들다. 마찬가지로 죽음이 임박한 환자들을 보면 메이요 병원의 티모시 모이니한 박사의 말을 인용한다면 “환자의 77%가 고통이 해소되지 않고, 생애 마지막 해에 고통을 받는”다는 것을 피하기 어렵다.[xiv] 수백만의 미국인이 현재 만성통증을 겪고 있기 때문에 과소치료를 최소화하는 통합적 노력이 미국인의 행복을 증진하는 포괄적인 프로그램에서 우선적인 위치를 차지하여야 할 것이다.

수면 장애

미국의 보건 상태에 관하여 잘 알려져 있지 않는 사실 하나가 다음 날 효과적으로 일을 하기 위해서 필요한 편안한 밤의 휴식을 빼앗아가 버리는 지속적인 수면장애의 일종으로 살아가고 있는 사람들의 숫자다. 최소한 3천만명의 미국인이 만성적인 불면증으로 고통을 겪고 있다. 추가로 6백만명이 호흡기도가 막혀서거나 뇌호흡기 중추계의 고장으로 인해서 순간 호흡 정지를 초래하는수면무호흡증후군을 겪고 있다. 또 6백만명이 하지불안증후군, 심한 가려움증, 따가움증, 끊임없이 움직이지 않으면 못견디고 따라서 수면을 방해하는 욱신거림을 겪고 있다. 또한 수백만명이 갑자기 깊은 잠에 빠지는 기면증, 생체주기리듬 방해, 기타 낮에 졸음이 오는 증상, 밤에 잠을 자지 못하는 수면상실들의 질환을 겪고 있다.[xv]

이러한 질환이 가져오는 비용은 상당히 크다. 수면장애는 고혈압, 당뇨병, 심장병, 발작증 등의 각종 질환과 관련되어 있다. 대형 자동차 사고의 거의 20%가 수면 부족 때문에 일어난다 (음주 관련을 제외하고나면).[xvi] 20년에 걸친 스웨덴의 한 연구에 의하면, 수면 장애를 겪는 직원은 다른 직원보다 업무사고가 2배나 높다고 한다.[xvii] 노인들 중에는, 수면 부족이 낙상사고의 흔한 원인이다. 이러한 문제로 관련된 총비용은 정확히 예측하기가 힘들지만 연간 수백억 달러에 이를 것은 거의 확실하다.

이러한 보이는 비용은 차치하고, 수면 부족은 수면장애자의 행복에 현저하게 나쁜 영향을 미치고 있다. 5점 척도를 이용하여 행복을 측정한 다니엘 카네만의 경험추출법 설문조사에 따르면, 수면에 대해서 “매우 좋다”라고 응답한 사람은 하루 즐거움의 평균 수준인 4.05을 나타냈고 “매우 나쁘다”라고 응답한 사람은 겨우 2.80 수준을 나타냈다.[xviii] 이러한 차이는 다른 요인들과 관련된 것보다 더 크게 나타났는데 예를 들어, 소득, 교육, 좋은 직장의 요인들보다 훨씬 더 큰 것으로 나타났다.

수면장애자 자신들의 경험담은 만성 수면 질환을 겪고 있는 것이 어떤 것인지에 대해 더욱 생생한 느낌을 전달하고 있다. 불면증을 겪고 있는 버클리대 교수인 게일 그린(Green)이 그러한 반응을 다음과 같이 요약하고 있다:

“ 인터넷을 보고, 불면증 환자들이 말하는 것을 인터넷 싸이트 sleepnet.com과 talkaboutsleep.com에서 읽어봐라, 그러면 이러한 고통, 혼인 파탄, 학교 중도 포기, 직장 상실, 장래 망침등으로 삶이 파괴된 이야기들을 볼 수 있을 것이다. “일 할 수도 없고, 데이트도 할 수 없고, 더이상 누구하고 연락할 수도 없다. 학교를 그만 두어야 했다. 예전에는 직업이 법률가이었지만 지금은 멍청이가 되었다. 예전에는 학교 선생이었지만 지금은 교실을 맞이할 방법이 없다. 정말 내가 무슨 일을 저질렀는지 정말 모르른데, 내가 벌 받을 짓을 했다는 것과 같다.”[xix]

폴 마틴은 그의 책 “숫자 세기”에서 좀더 객관적으로 다음과 같이 서술하고 있다: “잠을 빼앗긴 사람들은 독창성, 유연성, 비범한 생각을 낳은 것, 전략을 변경할 수 있는 것, 유창한 말 등을 포함한 창의적인 생각의 모든 면에서 나쁜 결과를 가져온다. 무엇보다도, 자기의 생각, 감정, 판단력과 행동을 전달하는데 더욱 좋지 못한 결과를 가져온다.”[xx]

수면 문제와 그 결과가 흔하게 넘쳐나기에 이러한 고통을 치유하는데 확고한 노력을 가져올 것이라고 생각할 지 모른다. 그러나 결코 그렇지 않다. 미국의학연구소가 펴낸 보고서에 이 상황을 일목요연하게 설명해 주고 있다: 수면 장애와 수면 상실: 충족되지 않은 공증 보건 문제.”[xxi] 이보고서에서 지적하기를, “수백만의 사람들이 수면 장애를 겪고 있는데 제대로 진단을 받지 못하고 있고 치료도 받지 못하고 있다.” 하바드 의학전문대학원의 숙면에 대한 지침에 따르면, “최근 일부 진전에도 불구하고, 늘상적으로 수면 문제를 겪고 있는 미국인중 3%도 안되는 적은 수의 사람만이 치료를 받고 있는데 그 이유는 환자와 1차 진료기관 의사들이 종종 잠을 중요한 건강 문제로 생각하지 않고 있기 때문이다.”[xxii]

이렇게 무시를 하는 이유로는 여러가지가 있다. 불면증같은 수면 장애를 확인할 수 있는 쉬운 방법이 아직 없다. 게일 그린이 말하듯이, 수면장애는 “주관적인 상태다. 피에 나타나는 피검사에도 없고, 세포조직검사에도 없고 사진으로 나타나는 엑스레이 검사에도 나타나지 않으며, 심지어는 뇌전도검사(EEG)에도 나타나지 않는다.”[xxiii] 그 결과, 수면장애를 겪고 있는 환자의 불평을 듣는 사람은 환자가 과장하고 있다고 환자의 불평을 흔히 무시해 버린다. “도움이 되는” 조언은 많이 나와 있다: “커피를 적게 마셔라.” ”점심 후 낮잠을 자지마라.” “운동을 더 많이 해라.” 모두가 재래적인 치료법을 알고 있는 듯 하다. 머지 않아, 불면증이 있는 사람중 다수가 아예 불면증을 말하지 않는 것이 낫다는 것을 알게 될지 모른다.

또 의사의 도움을 받으려고 시도해도 가능하지 않는 경우가 있다. 민간사보험 의사들은[3] 환자의 문제를 진단하거나 적절한 치료를 찾아내는데 흔히 시간이 부족하다. 더 큰 문제는 의사들이 시간이 충분히 있다고 해도 많은 의사들이 도움이 될만한 조치를 하는 것을 알지 못하고 있다는 것이다. 전체 의과전문대학원의 1/3이 넘는 수가 수면 장애를 학과교과목으로 다루지 않고 있고, 교과목으로 가르치고 있는 학교라고 해도 그과목에 할당된 총평균시간은 겨우 2시간에 불과하다.[xxiv] 수면 연구가 중요한 연구 분야로 떠오른 것은 겨우 반세기 전이고, 교육훈련을 잘 받은 연구자들은 아직도 부족한 상황이다. 적절한 진단 기구가 매우 부족해서 환자들은 표준 수면다원검사(polysomnogram)를 받을려면 종종 10주간을 넘게 대기하여야 한다.

마지막으로, 만성 수면 장애가 흔히 성공적으로 치료될 수 있다는 정통 의학 상식을 모르고 있는 환자들이 많다. 그것을 모르고서 이들은 흔히 금단증상을 초래할 수 있는 가게에서 파는 약을 사거나, 또는 의사에게 암비엔, 루네스타, 기타 수면유도제를 처방해 달라고 한다. 처방약이 도움을 줄 수 있겠지만, 또한 몽유병, 먹을려고 주방에 들어가는 것, 졸음 운전을 하는 것등의 부작용을 나타낼 수도 있다. 이러한 처방제 사용에 대해서는 수면 전문가들 사이에 견해가 나눠진다. 일부는 장기간 복용해서는 아니된다고 주장하는 한편 일부는 이에 이견을 나타낸다.[xxv] 그러나 많은 의사들이 처방약을 아예 주지도 않는데 그 이유는 처방약이 수면제이기 때문에 이들은 연방마약단속청 규제에 걸리고 또는 의사들이 제한된 짧은 기간 이상으로 처방하는 것을 불안해 하기 때문이다. 그 결과, 비록 수면장애 치료에 효과적이라고 아직 밝혀지지 않았음에도 불구하고, 수면 장애에 대해 가장 흔한 처방은 항우울제이다.[xxvi]

위와 같이 비록 짧은 설명이지만 늘상적인 수면 방해의 형태와 현재 치료되고 있는 이러한 상황에 의해 초래되는 문제의 심각성을 보여주기에 충분할 것이다. 미국의학연구소 전문가가 최근 결론맺고 있는 것을 보면 다음과 같다: “수면 장애와 수면 상실에 대한 막대한 공중 건강 부담과 그리고 수면 장애를 겪고 있는 다수를 발견하고 치유해야 할 보건 기관이 놀라을 정도로 제한된 능력을 가졌다는 것을 연구 결과로써 확인할 수 있었다.”[xxvii]

이러한 상황을 치유하려고 세밀하게 시도한다면 여러 측면에서의 행동이 요구된다. 첫째로, 정부가 일반인에게 널려 퍼져 있는 수면 방해와 이를 효과적으로 치유할 수 있는 가능성의 존재에 대해 인식시키는 교육적 노력을 더욱 강화해야 한다. 의학전문대학원은 의과대학생과 수련의을 대상으로 수면 장애 과목에 더 많은 시간을 할애하여 가르치고, 수면 장애의 원인과 진단 치료에 대해 더 알아야 할 필요가 있는 개업의사에게는 의사 연례 의무 교육 과정으로써 가르쳐야 할 것이다. 수면다원검사 대기 시간을 줄이기 위해 보다 많은 장비를 필요로 한다. 마지막으로 미국 국립 보건원은 수면 장애 연구에 대한 현재의 할당예산은 부족하고, 정체되거나 심지어 최근에는 아직 밝혀지지 않는 것이 남아 있음에도 불구하고 줄어들었기 때문에, 이러한 고통을 알아내고 적절히 치유하기 위해서는 연구 예산을 늘려야 할 것이다.

요구되는 연구비 예산액은 만성적인 수면 장애의 광범위함과 수백만의 사람들의 행복을 갉아먹고 있는 것을 감안하면, 결코 어이없는 수준이 아니다. 그러한 지출은 좋은 투자가 될 수 있다. 미국의학연구소가 최근의 보고서에서 표명하듯이, “광범위한 수면 장애를 치유하지 않고 내버려둠으로써 사회에 미치는 비용이 매우 높다고 예측되는데 이는 적절한 치료를 해냄으로써 생기는 부담보다도 훨씬 많다”.[xxviii]

우울증

우울증은 그 개념상, 비참한 상황을 말한다. 심하게 우울함을 느끼고, 힘이 없으며, 하고 싶은 의욕의 상실, 불안 지속, 판단력의 저하등으로 흔히 특징지어진다. 레오나드 울프가 그의 아내 버지니아 울프의 반복되는 우울증의 증상을 다음과 같이 아주 잘 표현해 주고 있다: “항상 어떤 죄의식, 내가 결코 발견할 수 없는 정확한 본질과 원천이 있다….우울증의 초기 자살 단계에서, 버지니아는 수 시간 동안을 말 한마디 없이, 절망적인 침울함으로, 그녀에게 무슨 말을 해도 아무런 반응도 하지 않고, 이렇듯 넋이 빠져 앉아 있곤 했다. 식사 시간이 다가와도 그녀에게 내미는 밥그릇에도 전혀 어떠한 내색도 나타내지 않곤 했다….. 만약 혼자 그대로 내버려 둔다면, 그녀는 아무 것도 먹지 않았을 테고 아마도 마침내는 굶어 죽고 말았을 것이다.”[xxix]

우울증은 흔히 면역체계를 약화시키고 마약과 음주 남용과 심지어 자살의 위험성을 크게 높인다.[xxx] 우울증은 직장에서 일어나는 사고의 주요 원인이다. 미국 사회에 미치는 총 비용이 연간 800억 달라를 초과한다고 말하며, 직원들이 겪는 생산성의 상실 하나만 고려해도 연간 부담액은 500억 달라를 넘어서고 있다.[xxxi]

비록 정신질환이 얼마나 널리 퍼져 있느냐를 예측하는 것은 각기 차이들이 크게 나지만, 미국에서 심각한 우울증의 비율은 대개 많은 사람들이 알고 있는 것보다 높다고 생각된다. 아주 유명한 전문가에 따르면, 미국인 중 약 16%가 생애에 최소한 한 번은 심한 우울증을 겪고, 절반 이상이 반복되는 경험을 한다고 예측한다.[xxxii] 매년, 약 6.6%가 몇 주, 몇 달, 그 이상의 지속되는 주요 우울장애를 겪는다고 한다.[xxxiii]

만약 정신질환에 대한 전국적인 비율이 정확하지 않다면, 우울증 발생에 대한 비교가능한 수치는 더욱 믿기 어렵다. 그러나, 이러한 주제로 연구하는 학자들은 세계에서 미국과 캐나다가 가장 높거나 거의 가장 높은 비율을 가지고 있다고 믿고 있는 것 같다.[xxxiv] 미국에서 우울증이 늘어나고 있는지에 대해 전문가들 사이에 이견이 있으나, 매우 자세한 한 예측에 따르면 그 숫자는 현재 매우 완만하게 늘어나고 있다고 한다.[xxxv]

상당한 수준이 증가한다고 하는 이전의 주장은 의사의 진료자수에 기준하고 또 정신병에 대한 낙인이 점차적으로 줄어들면서 보다 많은 사람들이 전문가의 도움을 구하고자 한다는 사실을 고려하지 않았기 때문에 어느 정도 부풀려졌다고 볼 수 있다.

다행히도, 의학의 발전으로 우울증 환자의 우울증 증상(따라서 고통과 쇠약을 덜어낸다)에 대해 80%이상까지를 제어하는 것이 가능해졌다.[xxxvi] 환자들은 심리요법으로나 약물로써 치료될 수 있으나 이 두가지를 같이 쓰는 가장 효과적인 것 같다. 이러한 치료에도 전혀 통하지 않는 사람들은 전기요법이 때때로 효과적이다.

미국에서 우울증을 겪고 있는 사람들을 치료하는 정책과 프로그램은 과거 정신질환자들을 공중 피난민처로 수용시키고, 암울한 조건과 부적당한 보호를 감내하게했던 시절에 비해 크게 향상되었다. 의료보험 제도와 정부 조치들에 따라 정신질환자 치료를 제한하던 많은 차별적인 정책들은 현재는 폐지되었다. 연방 정부가 제공하는 예산은 수 배로 늘어났고 치료의 효과성은 실로 크게 향상되었다.[xxxvii] 정신질환자가 이제는 추방자로 여겨지지 않으며, 정신이 정상인 다행스런 사람들로 부터 보이지 않는 외딴 곳으로 격리수용되지도 않는다. 정신 병원에 장기간 입원한 사람들이 줄어들고, 감독과 보호에서 정도의 차이가 있을 뿐 정상적인 사람들과 어울리게되는 경우가 더욱 많아지고 있다.

이러한 보다 바람직한 방향에도 불구하고, 아직도 더 많은 것을 이루어낼 수 있다. 다음과 같은 대략적인 서술을 보면 문제의 범위를 매우 뚜렷하게 말하고 있다. 대략적으로, 심한 우울증을 겪는 6명 중에서 올바르게 치료받는 경우는 겨우 1명꼴이고, 2명은 잘못된 치료를 받고, 3명은 전혀 치료를 받지 못하고 있다.[xxxviii] 가난한 사람들은 특히 치료를 받지 못할 가능성이 있는데, 그 이유는 이들은 필요한 서비스나 어느 곳에 가서 어떻게 전문적인 도움을 받을 수 있는 지에 대한 정보가 부족하기 때문이다.

이러한 실망스런 결과에 대해 여러 이유가 있다. 하나는 마땅한 재정의 부족이다. 정신 건강 장애가 미국에서 질병의 총부담액에서 큰 부분을 차지하고 있지만, 연방 보건 연구 예산과 연방 보건비 지출부분에서는 훨씬 적은 규모를 배분받고 있다.

다른 원인 하나는 의료계 인력의 부적당한 훈련이다. 특히, 미국 의료 제도의 입문역활을 하는 일차 진료기관 의사들은 정신질환을 진단하는데 있어 흔히 준비가 안되어 있거나 고통받는 환자를 적절히 진찰할 수 있는 전문의 또는 전문의료기관에 전문진료를 의뢰하는 것에 충분히 대비하지 못하고 있다.[xxxix] 민간사보험과 계약을 맺고 있는 의사들은 환자 한 명을 진찰하는데 겨우 몇 분간밖에 내지 못하고, 우울증 증상은 종종 진단도 치료도 못한 채 지나가거나 또는 만약 진단되는 경우 약을 처방함으로써 급히 다루어 진다. 우울증으로 의사 진찰을 받은 사람의 2/3가 부적절한 치료를 받고 있는지에 대한 그 이유가 이러한 부족함 때문임을 알 수 있다.

과소치료에 대한 다른 이유 하나는 우울증을 겪는 많은 사람들이 의사의 도움을 구하지 않고 있다는 것이다. 이러한 이유의 일부는 정신질환에 연관된 낙인과 그 결과 많은 환자들이 자신의 증상을 밝히기를 꺼려하는 것에 기인한다. 그러나 더 중요한 이유 하나는흔히 통합되지 못한 의료 시스템 아래서 존재하는 여러 기관들 때문에 도움을 구하는 환자들이 어쩔줄을 모르고 있다는 것이다. 우울증에 빠지고 또 흔히 가난하고 교육수준이 낮은 이들은 이러한 복잡한 것을 대처해 내기 어렵다. 이들은 흔히 시도 자체를 포기하고 만다.

이러한 원인에 숨어 있는 요인은 최근 몇 십년간 향상된 태도에도 불구하고 뿌리 박힌 정신질환에 대한 계속되는 비관주의이다. 심하게 우울한 사람들은 자기들의 사정은 절망적이라거나 또 그렇게 된데에는 자신들에게 어느 정도 책임이 있다고 여기고 그결과 도움을 구할만한 것이 아니라고 종종 믿고 있다. 많은 일반인들에게 숨어 있는 생각은 정신질환은 종종 추상적인 것이고, 그렇게 고통받는 사람은 정신을 바짝 차리고 계속 잘 해나가야 하고, 그렇지 않는 사람들은 의지력이 약하고 쓸모 없다는 것이다.

이러한 방법으로 낙인찍힐 두려움이 우울증에 걸린 많은 사람들이 자신들의 상황을 인정하고 도움을 구하는 것을 가로막고 있다. 오래 지속되는 낙인 그 자체가 정부가 배분하는 예산의 부족과 정실질환자가 정치적으로 취약하다는 이유를 설명해 준다. 이것이 때때로 부적절한 정책에 영향을 미쳤을지도 모른다. 그같은 사례가 1970년대에 정신병원으로부터 환자들이 한꺼번에 방출된 이후 시임대주택과 보호에 충분한 예산을 확보하지 못한 의회의 실패 또는 1980년대에 많은 수의 정신질환자를 연방 장애자 명부에서 삭제한 로날드 레이건 대통령의 결정같은 것이다.

정신질환자에게 가하는 차별의 자취가 의료 보건 체제를 통틀어서 계속적으로 나타나고 있다. 로버트 우드 존슨 재단 연구에 의하면, 일차 진료기관 의사의 72%가 의료 보험 제도하에서 환자들이 질좋은 정신건강 진료를 받는 것이 가능하지 않는다 점에 불만을 표현했다. 이는 다른 종류의 전문의에게 소개하는 것에 대한 불평은 단지 18%이라는 것과 비교된다.[xl]

최근까지, 다수의 민간사의료보험은 정신질환자에게는 완전한 보험 처리가 되지 않았고 또 다른 질환자보다 더 높은 비율의 비보험처리비용항목이 요구되었다. 예컨대, 한 대형 고용주 보험아래에서, 정신질환 비용이 $35,000에 이른 경우 $12,000을 환자 자신의 비용으로 부담하여야 했고, 다른 질환으로 비슷한 비용이 발생한 환자의 경우 단지 $1,500만을 환자 자신이 부담했다. 1996년 연방 정신 건강 동등 법(MHPA)은 이러한 차별을 금지하는 것이 목적이었으나 이 법이 미치는 범위를 제한함으로써 그 실효성이 약화되었다.[xli] 이에 대응하여, 약 40개 주가 주법으로 동등법을 제정통과시켰으나 이러한 법은 거의가 제한된 경우의 정신질환자에 그치고 정부 공무원이나 단일 고용주 보험에 들어 있는 사람들은 보호받지 못하고 따라서, 노동인구중 많은 부분이 제외되고 있다.

최근까지 메디케어나 메디케이드도 정신질환자에게 차별을 하였다. 예컨대, 메디케어에서, 정신질환자의 병원비 처리는 2007년 의회가 금지하기 전까지 전생애에 걸쳐 180일을 상한선으로 정해 놓았다. 다른 질환자에게는 그와 같은 상한선의 제한이 없다. 더구나, 메디케어와 메디케이드에서 정신과의사가 환불받는 액수는 보통 수수료보다 훨씬 낮은 수준으로 아직도 책정되어 있다. 따라서, 연방제도아래, 많은 정신과 의사들이 정신질환자를 받을려고 하지 않는다. 이들 의사의 거의 절반이 수수료에 대한 제한과 성가신 행정 절차 때문에 민간사보험 환자를 받지 않을려고 한다.[4]

다행히도, 2008년 가을 금융위기를 해소하기 위한 연방 “구제 금융” 법률안을 당황스럽게 합의하는 과정에서, 정신건강 문제를 치료하는 것과 민간사보험아래 다른 질환을 치료하는 것 사이에 어떠한 차별도 금지하는 조항이 삽입되었다. 이 조항이 어떻게 해석되고 집행될 지에 대해서 정확하게 알 수 있기에는 아직 이르다. 그럼에도 불구하고, 신법률은 위에서 설명한 것과 같이 지속된 차별의 많은 부분에서 끝을 내게 할 것으로 보이고 따라서 정신 건강을 다른 질환 및 질병과 동등하게 취급하는 오랜 노력의 과정에서 의미있는 진전을 나타낸 것이다.

법에 대한 무지는 적절하게 정신 건강을 치료하는데 추가적인 장애물을 가져온다. 노인을 대상으로 한 설문조사에서, 메디케어 혜택을 받을 수 있는 자격이 됨에도 불구하고 정신질환에 대해서 보험처리가 되지 않는다고 조사대상의 거의 절반이 잘못 알고 있었다.[xlii] 가난하고 교육을 못받은 환자들은 현재 있는 치료의 기회에 대해서 잘 알지 못하고 있는 경향이 있다. 그러한 연구 결과를 보면 정부는 일반인 각자에게 이들이 받을 수 있는 혜택에 대해서 더욱 인식도를 높혀야 할 것이다. 그러나, 비용 절감의 압력하에서, 공무원이 그러한 노력에 우선 순위를 두는 경우란 거의 없다.

정신질환자가 필요로 하는 모든 것을 적절하게 보호하는 것을 보장할 수 있는 공공정책의 개혁은 없겠지만, 추가적인 향상은 정부가 할 수 있는 범위내에 있는 것으로 보인다. 심한 우울증을 가진 사람이 적절하게 치료받은 부분을 현재 수치인 1/6을 넘어서게 한 단계 이상 높이는 것은 가능할 것이다. 의과대학생- 특히 일차적 진료 기관의 의사가 되고자 하는-에게 보다 나은 교육훈련을 제공하는 것을 장려하기 위해서, 유인책을 제공할 수 있을 것이다. 회사 직원들에게 정신과 치료를 받을 수 있도록 보다 많은 회사들을 유도하기 위해서 그리고 피보험자에게 정신과 치료를 받도록 민간사보험(HMO)을 독려하기 위해서 보조금을 지급할 수 있을 것이다. 메디케어나 메디케이드 제도 아래서 사람들이 받는 혜택을 보다 많이 알도록 인식도를 높히고, 또 정신질환자가 의료 보험 제도의 선택사항과 기관들의 혼돈스런 배열에 대처하는 것을 돕고 이들이 적절한 치료를 받을 수 있도록 인도하기 위해서 간단한 안내를 제공하는 것을 정부에게 기대하는 것은 무리한 요구가 아닐 것이다. 정신질환자를 모두 보험처리하고 또 정신과 서비스를 필요로 하는 모든 사람에게 충분할 만큼 정신과 의사를 참여케 하는 의료 제도를 만들어내는 것이 전혀 불가능한 것도 아니다.

위에서 나열한 조치들은 틀림없이 돈이 들어갈 것이다. 그래도, 아픈 직원을 회복시켜서 전시간 생산적인 일을 하게 하고 또 실업급여를 받고 있는 정신질환자의 많은 이들을 안정된 직장에 근무할 수 있게 함으로써 그러한 비용의 많은 부분을 결과적으로 상쇄할 수 있을 것이다. 더욱 중요한 것은, 이러한 개혁으로 현재 불행과 절망의 상태에서 살아가고 있는 수백만의 사람들의 행복을 크게 향상시킬 수 있다는 것이다.

우울증-또는 만성통증과 수면장애를 치료하는 보다 나은 각각의 임무-의 치료를 향상시키기 위해 여기서 제안한 조치들이 특별나게 새로운 것은 없다. 이러한 세가지 경우에 이장에서 제안한 조치들은 모두가 각 방면의 전문가들의 논문에서 계속적으로 제시되고 있는 것들이다. 그렇다면, 행복학 연구의 주요한 기여도는 새로운 구제책을 개발하는데 있는 것이 아니라, 수백만 미국인의 행복을 증진시키는 비범한 기회를 제공하는 방치된 환자의 고통과 요구와 문제점을 지적하는데 있다고 말할 수 있다.

[1] 역자 주: 오피오이드(opioid)는 아편과 비슷한 작용을 하는 진통제를 말한다.

[2] 역자 주: “위축 효과(Chilling effect)”은 법률 소송을 통한 법적 책임을 물게 되면 최종적인 법원 판결의 결과 여부와는 상관없이 법률 소송비용 등 법률적 위험성이 매우 크기 때문에 의사 스스로가 자기 검열을 하게 만드는 즉 위축된 효과를 가져오는 현상을 말한다.

[3] 역자주: 미국은 저자가 강조하는 바와같이 전국민건강보험을 가지고 있지 않고 정부기관이 제공하는 공보험과 민간 사보험이 분리된 제도를 가지고 있다. 공보험은 메디케어와 메디케이드로써 메디케어는 65세 이상을 대상으로 하는 보험이고 메디케이드는 저소득층을 위한 보험이다. 민간사보험은 흔히 “매네지드케어(Managed Care)”라고 일컬어지는데 이것은 의사의 의료행위와 서비스가 보험회사인 Managed Care Organizations(MCO)이라 불리는 제3자의 통제 하에 관리되는 체제다.